無料受給判定（精神疾患用）

※精神疾患（うつ病・発達障害など）でお悩みの方専用のフォームです。

1. 初診時の年金加入状況

厚生年金（会社員・公務員など）国民年金（自営業・専業主婦・学生など）20歳前（まだ働いていなかった）不明

2. 現在の傷病名（診断名）

—以下から選択してください—うつ病・双極性障害発達障害（ASD・ADHDなど）知的障害統合失調症適応障害その他（下の欄に記入してください）

3. 日常生活の状況（重要7項目）

※ご家族などの「助け」が必要かどうかで選んでください。

4. 現在の就労状況

働いていない（休職中含む）障害者雇用・就労支援を利用中一般雇用（配慮を受けている）一般雇用（特に配慮はない）

5. 具体的な症状・お困りごと（任意）

※日常生活で不便に感じていることや、今お困りのことをご自由にご記入ください。

6. ご連絡先

お名前（必須）
お電話番号（必須）
メールアドレス（必須）
お住まいの市区町村（例：観音寺市）